随着心衰病理生理机制的研究进展，人们对心衰治疗的理解不断加深，近年来已有若干新药问世，并进行了众多临床试验，为心衰的药物治疗带来了新的希望。CMIT特邀北大国际医院心血管内科刘小慧教授参加CMIT专访，为大家分享新型心衰治疗药物的研究见解和应用心得。

田新利教授：首先非常高兴能和刘小慧教授一起参加CMIT专访。在刚刚结束的ESC上了公布了新型心衰治疗药物沙库巴曲缬沙坦作的重要研究PARAGON-HF研究，请您谈谈对该研究的看法？

刘小慧教授：去年公布的PIONEER-HF研究显示，沙库巴曲缬沙坦治疗射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）效果较为显著，而针对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）人群的PARAGON-HF则得出了一个相对中性的结果，差异有趋势但无统计学意义。两个研究的人群特点有所不同，HFrEF 源于各种病因引起的心肌损害,进而造成心肌收缩力减低。而引起HFpEF的原因则非常复杂,包括快速性心律失常、高血压、肥厚性心肌病，肥胖等，因此异质性非常明显。这可能对研究结果产生了影响。

田新利教授：心衰药物中利尿剂有非常重要的地位，但一些顽固性水肿或有低钠血症的患者利尿效果往往不佳。指南指出可使用托伐普坦治疗治疗该类患者。请您谈谈对该药物使用的见解？

刘小慧教授：很多心衰患者长期应用了大量利尿剂，引起了利尿剂抵抗，还可能合并肾功能不全、低钠血症等，这些情况会影响利尿剂的治疗效果。低钠血症有真性低钠和稀释性低钠之分。稀释性低钠较常见，主要原因是患者只注意了限盐却忽视了入量控制，这类病人水肿较明显，但利尿之后血钠即可升高。而真性低钠患者则需要在利尿的同时注意补盐。托伐普坦是一种血管加压素（AVP）受体阻滞剂，抑制水的重吸收作用而不增加排钠，可用于治疗伴低钠血症的心衰患者。对于利尿效果不佳的顽固性水肿患者，一般越早应用托伐普坦效果越好。

田新利教授：请您讲解一下托伐普坦的剂量使用问题？

刘小慧教授：最佳剂量存在个体差异。如果医生应用该药物的经验不多，或病人是初次使用该药物，建议从低剂量开始（比如7.5mg），根据病情随时调整。

田新利教授：患者水肿消退之后，是继续长期使用该药物，还是换用作用缓和的药物更好呢？

刘小慧教授：控制容量是缓解症状、控制病情的重要手段。而容量负荷始终处于动态变化之中。如果容量负荷已经得到了很好的控制，那么建议减量或换用效果缓和的药物，尽量避免出现利尿剂抵抗。患者出院后也应注意自己的体重变化，以便根据病情随时调整。

田新利教授：心衰管理中还有一个重要问题，就是控制心率。最常用的心率控制药物可能是β受体阻滞剂。现在有一些新型的药物，比如伊伐布雷定。请您谈谈您对这类药物的使用经验？

刘小慧教授：心率快是心衰预后不良的独立危险因素。心衰患者的心率在静息状态下最好能控制在60次左右。目前控制心率的首选药物是β受体阻滞剂。伊伐布雷定是窦房结If电流选择特异性抑制剂，作用机制与β受体阻滞剂不同。相关研究显示，在标准治疗的基础上（包括β-受体阻滞剂）加用该药可降低不良事件发生风险。因此目前指南推荐，在β受体阻滞剂达到靶剂量之后，如果仍有EF＜35%，心率＞70bpm，可加用伊伐布雷定。

田新利教授：请您谈谈伊伐布雷定的安全性如何？

刘小慧教授：有少数患者在视觉方面可能有闪光感（光幻视），其他方面暂未发现明显的不良反应，总体来说安全性还是不错的。

专家简介

刘小慧，硕士生导师，北京大学国际医院心血管内科主任，曾任安贞医院心衰病房主任。毕业后一直从事心血管疾病的临床工作，主要擅长治疗心力衰竭、冠心病及各种复杂心血管疾病。在30多年的临床一线工作中，积累了丰富的临床经验，并多次参加国际有影响力的大规模临床试验（VAVLU、SIFT、CCSII、ALTITUDE、PARADIGM、PARAGON等），并担任主要研究者。临床研究成果三次获得“北京科学技术进步三等奖”，在国内核心期刊发表学术论文五十余篇，参编五部专著。叁次临床研究课题分别获2008年、2011年国家自然基金和北京自然基金资助。

田新利，医学博士、博士后，现任解放军总医院第七医学中心心内科病区负责人，主任医师，硕士生导师。美国心脏病学院（ACC）会员，中国医学救援协会整合医学分会常务理事兼心血管康复专业委员会常委，中华中医药学会介入心脏病学分会委员，《中国循证心血管医学杂志》等杂志编委，参与编写微共识—冠状动脉支架脱载处理和预防专家共识。主持、参加军队重点课题、省部级及心血管健康基金课题5项，获省科技进步二等奖2项，发表统计源文章50余篇，SCI文章8篇，著书30余部，擅长冠心病复杂、高危病变的介入治疗、急性心肌梗死的急诊介入治疗和先心病的介入治疗。