近年来，随着医疗水平的不断提高和肺栓塞知识的普及，大家对肺栓塞的了解不断深入，诊断治疗也愈加完善，尤其是ESC2019又为肺栓塞的管理、诊治带来新的亮点！CMIT特邀请姚桦教授、田红燕教授、韩学斌教授、曹云山教授齐聚菁英访谈间，共话肺栓塞！

曹云山教授：今天非常高兴能与广东省人民医院的姚桦教授、西安交通大学第一附属医院的田红燕教授和山西省心血管病医院的韩学斌教授共聚CMIT菁英访谈间，共同探讨急性肺栓塞的话题。请问姚桦教授，与以往的急性肺栓塞指南相比，2019年ESC与ERS联合制定的APE诊断和管理指南，有哪些更新？

姚桦教授：首先在诊断方面，根据不同年龄阶层的人D-Dimer的判断的指标进行了更新，超过50岁的患者，需按校正D-Dimer作为评估指标。另一方面，对高危急性肺栓塞患者给予更多关注。对急性肺栓塞的危险分层也进行了更新，增加了肺栓塞在影像学方面的认识，比如放射性损伤，也就是更关注了接受检查病人以及医务人员的健康。在治疗方面，新型口服抗凝药的地位有了提高。特殊人群，如肿瘤、妊娠合并肺栓塞的患者，在检查诊断和治疗方面都有一些更新。另外，新指南也关注了急性肺栓塞患者的长期管理，特别是远期并发症问题。

曹云山教授：韩教授您好，刚才姚华教授提到了关于D-Dimer根据年龄分层的问题，请您能不能在这方面给我们详细讲解一下？

韩学斌教授：D-Dimer是急性血栓的纤溶系统产物。D-Dimer检测对于诊断肺栓塞的敏感性较高以500 ng/mL为临界值，对于PE中低度可疑性或不太可能的患者诊断价值较大，随着患者年龄增大，D-Dimer的诊断敏感性逐渐降低，对80岁以上患者的诊断敏感性降低至约10%。2014版指南已提及，对50岁以上的急性肺栓塞患者，采用经年龄校正的D-Dimer临界值（年龄×10 μg/L）可提高其诊断特异性和敏感性，但未明确推荐。新指南明确指出，50岁以上的患者应采用经年龄校正的D-Dimer临界值，以排除中低危疑似肺栓塞患者。由于这种经年龄校正的D-Dimer临界值已在临床工作中得到普遍认可，而ESC指南至今才予以推荐，可谓“迟到”。事实上，无论在诊断还是预后判断价值上，D-Dimer对于肺栓塞犹如低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）对于于冠心病。因此，有学者提议，不妨借鉴LDL-C，在D-二聚体检验报告上增加50岁以上每隔10年的校正临界值，以便将该指南推荐真正用于临床。

曹云山教授：田红燕教授您好，近几年的研究发现肺栓塞严重程度指数（ PESI）及其简化版（ sPESI）进行危险评估低危的患者并不安全，2019年ESC/ERS指南对这部分内容有没有新的补充和修订？

田红燕教授：2014版指南推荐采用PESI/sPESI评分区别中危和低危患者。如PESI分级为I-II级或sPESI 为 0 分，则为低危。然而，近年来发表的多项研究提示，以此评估的低危患者可能并不安全。尤其是今年发表的一项荟萃分析研究更是对此提出了异议。这项荟萃分析纳入22项研究、共计3295例以PESI或sPESI评估低危的患者。结果表明，右心功能不全及肌钙蛋白阳性患者的30天或院内全因死亡率显著高于对照组。因此，在继续推荐PESI或sPESI作为危险分层工具的同时，新指南指出，即使PESI或sPESI评估为低危者，也需要进行影像学检查评估右心功能，以及检测肌钙蛋白水平。 

曹云山教授：姚教授您好，对于肺栓塞抗凝治疗，传统抗凝药与新型口服抗凝药（NOAC）有哪些区别以及2019年ESC指南对新型抗凝药物有何推荐？

姚桦教授：传统抗凝治疗把华法林放在了重要地位，因为循证医学的证据更多。所以我们既往都是首先评估胃肠道出血风险后，选择口服抗凝药时首先会考虑华法林。但是大家也知道华法林的治疗时间窗非常窄，要经常根据INR去调整，而INR受到的影响因素又太多。新指南将NOAC的推荐排在华法林之前，即一旦启动胃肠外抗凝，如患者可以使用NOAC，应优先使用NOAC而非华法林。

曹云山教授：请问田红燕教授，2019ESC/ERS对一些特殊情况下的肺栓塞有无新的建议，如妊娠合并肺栓塞？

田红燕教授：对特殊情形下肺栓塞的诊断与治疗也在指南中有所讨论。例如，新近发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究显示，改良YEARS诊断流程可显著降低低危疑似急性肺栓塞孕妇行CTPA检查的机会，从而可显著减少孕妇的放射暴露，这具有重大的临床意义。新指南据此推荐，对于疑似急性肺栓塞的妊娠患者，建议采用经验证的诊断流程（如改良YEARS）用于急性肺栓塞的诊断。

曹云山教授：我们都知道急性肺栓塞会涉及到多个学科，聂绍平教授率先在国内提出组建“中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟”，并将其用于急性肺栓塞患者的管理。那么想请教韩教授解读一下组建这样一支团队的意义。 

韩学斌教授：急性肺栓塞的救治非常关键，尤其高危患者需要短时间内接受治疗。这样的话，整合心内科、心外科、呼吸科、急诊科、介入科、血管科、体外循环中心、血液科和影像科等多学科，对接诊肺栓塞患者后立即做出积极的反应，迅速有效的诊断，给出优化的治疗方案是至关重要的。PERT团队的介入对于提高患者生活质量，改善预后意义重大。

姚桦，博士，主任医师，硕士生导师，广东省人民医院、广东省心血管病研究所副所长，广东省医学会心血管病学分会肺血管病学组组长，广东省健康管理学会肺血管病专业委员会第一届委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分第十一届委员会代谢性心血管疾病学组委员，中国医师协会女医师工作委员会委员，广东省医疗行业协会心血管病管理分会常委，广东省女医师协会副会长，广东省女医师协会心血管病专业委员会主任委员，广东省第十、十一、十二届政协委员。擅长肺血管疾病及慢性心力衰竭的临床诊疗。参与撰写《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》及《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》。

田红燕，主任医师，教授，博士生导师，西安交通大学第一附属医院周围血管科主任。中华医学会心血管病分会肺血管病学组副组长，中国医师协会腔内血管专业委员会常委兼血管炎性疾病专业委员会主委。擅长肺栓塞、主动脉夹层等周围血管病的介入诊疗。主持多项国家级、省部级基金，SCI 30余篇，获省级科技进步奖2项。

韩学斌，教授，主任医师，山西省心血管病医院院长，山西省医学会心血管病学专业委员会副主任委员，山西省医师协会肺血管病医师分会会长，中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国医师协会心血管病学肺血管学组委员，中国医师协会心血管分会委员，山西省医学会医学教育专业委员会副主任委员，山西省健康协会心血管专业委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会副主任委员，《中华心力衰竭和心肌病杂志》编委，山西省医师协会副会长，山西省康复医学会副会长，山西省医学会理事会副会长全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目专家委员会委员。

曹云山，医学博士，哈弗医学院附属麻省总医院博士后。现任甘肃省人民医院心内2科副主任，副主任医师，硕士研究生导师。甘肃省人民医院肺高血压诊治多学科协作组组长，兼任欧洲心脏病学会心衰协会会员、中华预防医学会心脏康复评估与控制学组委员、中医促会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会青年专家委员会副主任委员、甘肃省青年公共关系协会副主席、国家自然科学基金函审专家、参与编写中国肺高血压诊治指南2018；目前主持国家自然科学基金项目1项，省自然科学基金2项，多篇论文发表于国际权威期刊欧洲心脏病、JACC心血管介入分册等，获"中国科学院2016年西部之光人才"项目资助。主要从事肺动脉高压及右心功能方面的研究。擅长肺动脉高压，心力衰竭，血管炎、纤维纵隔炎等导致的肺动脉狭窄/肺静脉狭窄介入治疗、慢性血栓栓塞性肺高血压介入治疗。